Header afbeelding
Huisartsenpraktijk Harkstede
Dorpshuisweg 38 9617 BN
Harkstede

Inschrijfformulier

Via onderstaand formulier kunt u zich inschrijven in onze praktijk. Huisartsenpraktijk Harkstede schrijft geen patiënten in die  buiten het verzorgingsgebied van de praktijk wonen. Onze zorg is primair gericht op inwoners van Harkstede en de directe omgeving. Daarom kunnen wij verzoeken tot inschrijving van patiënten uit onder andere Groningen en Hoogezand in principe niet honoreren. Dit doen wij om goede, toegankelijke en veilige huisartsenzorg te kunnen blijven bieden. Voor patiënten die verder van de praktijk wonen, kunnen bereikbaarheid, huisbezoeken en continuïteit van zorg in het gedrang komen. Daarom kunnen wij verzoeken tot inschrijving van patiënten van buiten ons verzorgingsgebied niet honoreren.

 

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Zoals vermeld op uw paspoort of ID-kaart.
Wilt u met een andere achternaam worden aangesproken?
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam (geboortenaam)
Ik wil een voorkeursachternaam gebruiken
Voorkeursachternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord